そよかぜ内科

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呼吸器内科

せき

病気の概要

「咳(せき)」は、ウイルスや細菌などの病原体や異物がのどや気管・気管支などに入り込んだ時、それを痰(たん)として外に排出する役割があります。咳は多くの呼吸器疾患が原因になり、医療機関を受診する代表的な症状の一つです。

分類

咳は持続期間により、3週間未満の「急性咳嗽」、3 週間以上~8週間未満の「遷延性咳嗽」、8週間以上の「慢性咳嗽」に分類され、持続期間により原因疾患がある程度推定できます(下図)。

急性咳嗽の多くは、感染症、多くは感冒によるものなので自然軽快しますが、3週間以上持続する咳では、肺癌、間質性肺炎、肺結核などの疾患の除外のため、胸部 X 線検査が勧められます。遷延性咳嗽では、咳嗽の原因が感染症からそれ以外の原因になってきます。慢性咳嗽では、感染症の割合は少なくなり、8週以上では感染後咳嗽の頻度は数%以下となります。咳の持続期間以外にも、咳の性状として痰を伴うか否かは重要な情報です。痰を伴う場合を「湿性咳嗽」、伴わない場合を「乾性咳嗽」と言います。

診察・検査

発熱、喘鳴(ゼーゼー)、息切れ、喀痰の有無(血痰含む)、咳がひどくなる時間帯・場所・季節、胸やけ、耳鼻咽喉科疾患の有無、喫煙歴、職業歴、ペットの飼育歴、住居の状況(木造など)などを聴取し、可能性がある疾患を推定していきます。その後、画像検査(胸部レントゲン)、血液検査、呼吸機能検査などを施行します。

代表的な疾患

<急性咳嗽>

多くは感染性咳嗽です。感染性咳嗽の多くの原因は感冒(ウイルス感染がほとんどで抗菌薬は無効)なので、通常数日から1週間くらいで改善します。時に長引くことがありますが、通常の感冒であれば8 週間以上持続することはまれであり、多くは自然に軽快します。以下のいずれかの所見が当てはまれば感染性咳嗽を疑います。

  1. 1.感冒様症状(のどの痛み、鼻汁など)が先行している
  2. 2.咳が自然軽快傾向である
  3. 3.周囲に同様の症状の人がいる
  4. 4.経過中に性状の変化する膿性痰がみられる

※マイコプラズマ、百日咳などの感染症では、マクロライド系抗菌薬使用することがあります。

<遷延性・慢性咳嗽>
■咳喘息:

咳は、就寝時、深夜あるいは早朝に悪化しやすいです。症状の季節性がしばしば認められます。痰を伴わないことが多いですが、湿性咳嗽(痰を伴う)の場合もあります。喘鳴は自・他覚的に認めず、強制呼出時にも聴取されません(わずかでも喘鳴を認める症例は「咳優位型喘息」と呼びます)。感冒、冷気、運動、受動喫煙を含む喫煙、雨天、湿度の上昇、花粉や黄砂の飛散などで症状が悪化します。気管支拡張薬で咳が改善すれば咳喘息の可能性が高いです。診断後は、吸入ステロイドで治療します。

咳喘息は、数年の内に約 30%の患者が喘息を発症します。吸入ステロイド薬による治療により速やかに咳は改善し軽快することが多いですが、しばしば咳が再燃します。再燃する症例では吸入ステロイドの治療期間を長めにするなどして患者ごとに対応していきます。

■アトピー咳嗽:

アトピー咳嗽は、咳喘息・気管支喘息とともに代表的な好酸球性気道疾患であり、両者の鑑別が必要です。アトピー素因(※)を有する中年女性に多く、のどのかゆみを伴う乾性咳嗽を認めます。咳嗽は就寝時、深夜から早朝などに多い特徴があります。誘因としては、エアコン、たばこの煙(受動喫煙)、会話(電話)、運動、精神的緊張など様々です。気管支拡張薬が無効であることを確認することにより咳喘息を除外し、ヒスタミンH1受容体拮抗薬やステロイド薬が有効なので、それらの薬剤の効果を評価して診断します。ヒスタミンH1受容体拮抗薬を第1選択薬としますが、有効率は約 60%です。ヒスタミン H1受容体拮抗薬の効果が不良な場合は、まずは吸入ステロイド療法の追加を試みます。咳嗽が強い、吸入が困難な場合には、1~2 週間の経口ステロイド療法(プ レドニゾロン 20 ~ 30 mg/日)によって咳嗽の早期軽快を図ります。

※アトピーの素因は、以下の①または②です。

  1. 1.家族歴・既往歴(気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー 性皮膚炎のうちのいずれか、あるいは複数の疾患)
  2. 2.IgE抗体を産生しやすい素因
■副鼻腔気管支症候群(sinobronchial syndrome:SBS):

副鼻腔気管支症候群は、上気道の炎症性疾患である慢性副鼻腔炎に下気道の炎症性疾患である慢性気管支炎、気管支拡張症、あるいはびまん性汎細気管支炎が合併した病態をいいます。我が国における慢性咳嗽の中では、咳喘息、アトピー咳嗽に次ぐ 頻度で多いため、慢性咳嗽の鑑別疾患として重要です。

一般的な診断基準は以下の通りです。(①~③の全てを満たすことが必要)

  1. 1.8週間以上続く呼吸困難発作を伴わない
  2. 2.湿性咳嗽次の所見のうち1つ以上を認める
    1. a.後鼻漏、鼻汁、咳払いなどの副鼻腔炎様症状
    2. b.敷石状所見を含む口腔鼻咽頭における粘液性あるいは粘膿性の分泌液
    3. c.副鼻腔炎を示唆する画像所見
  3. 3.14・15 員環マクロライド系抗菌薬や去痰薬による治療が有効

そのほかの疾患としては、COPD(慢性閉塞性肺疾患)、胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease:GERD)、後鼻漏症候群、ACE阻害薬(降圧薬)による咳などがあります。

治療

治療はマクロライド系抗菌薬の少量長期療法(半年~数年など)を行います。

急性気管支炎きゅうせいきかんしえん

病気の概要

急性気管支炎は気管支粘膜における急性炎症であり、多くは、かぜ症候群での上気道の炎症が連続する気管・気管支へ波及することで発症します。

原因微生物としては、かぜ症候群と同様にウイルスによるものが多いといわれています。ライノウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、RSウイルス、ヒトメタモニューモウイルスなどです。また、百日咳、肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミジアなどが原因になる場合もあります。基礎に慢性呼吸器疾患がある場合や、全身的に免疫的抵抗力の低下がある方などは、ウイルス感染に引き続いて、二次性の細菌感染が起こる場合もあります。

症状

主な症状としてはせき、たん(膿性のこともあり)があげられます。発熱、食欲不振、全身倦怠感といった全身症状を伴うことや前胸部不快感を伴うこともあります。マイコプラズマや百日咳が原因の時は、強い咳が数週間以上持続することがあります。

診断

主にせき、たんといった臨床症状から診断します。体温38℃以上、脈拍100 回/分以上、呼吸数24 回/分以上及び胸部聴診所見の異常をみとめるときなどは、肺炎の合併を鑑別する必要があるため、胸部レントゲンもしくは胸部CTを施行する必要性があります。また2~3週間以上咳が長引くときは、結核を除外する必要性があるので胸部レントゲンは必要と考えます。

長引く咳の原因として百日咳があります。百日咳は、特異的な臨床症状はないことから、臨床症状のみで診断することは困難とされますが、咳の後の嘔吐や吸気時の笛声(inspiratory whoop)があれば百日咳の可能性が若干高くなるといわれています。

治療

ウイルス感染が主な原因であり、咳を主体とした症状は通常は自然に改善します。そのため、基礎疾患や合併症がない急性気管支炎に対しては通常は抗菌薬の投与は不要であり、安静、水分栄養補給などの対症療法が中心になります。咳が強いときは、鎮咳剤、痰が多いときは去痰剤などを使用します。細菌感染が疑われた場合は適宜、抗菌薬を使用します。

気管支喘息きかんしぜんそく

病気の概要

気管支喘息(以下喘息)は、「気道の慢性炎症を本態とし、臨床症状として変動性をもった気道狭窄(喘鳴、呼吸困難)や咳で特徴付けられる疾患」と定義されています。

喘息の人の気道は、炎症細胞(好中球、好酸球、リンパ球など)、気道構成細胞(気道上皮細胞、繊維芽細胞、気道平滑筋細胞など)、および種々の液性因子により、症状がないときでも常に炎症(慢性炎症)を起こしています。その結果、健康な人に比べて気道が狭くなり(気道狭窄)、気道はとても敏感(気道過敏性亢進)になっています。そのため、炎症がおこっている気道は、ホコリ、タバコ、気圧の変化、ストレスなどのわずかな刺激でも敏感に反応し気道が狭くなり、喘鳴(ゼーゼー、ヒューヒュー)、息苦しさ、咳などの症状を認めます。喘息の治療は、発作をおこさないために気道炎症をコントロールする治療が中心となります。 

日本では子供の8~14%(赤澤 晃ガイドラインの普及効果QOLに関する全年齢全国調査に関する研究報告書 2008年)、大人では9~10%(Fukutomi Y. Int Arch. Allergy Immunol 2010)が喘息と報告されています。成人、高齢になってから発症する方もいます。

症状

発作的に咳や痰が出て、ゼーゼー、ヒューヒューという音を伴って息苦しくなります。夜間や早朝に症状が出やすいのが特徴です。喘鳴や息苦しさを伴わない、咳だけが症状の咳喘息(喘息の亜型)もあります。治療せずに放置すると、気道の炎症が悪化して、発作の頻度が多くなったり、症状が重くなったりします。

診断

上記のような症状を繰り返していれば、喘息の可能性があります。呼吸機能検査(スパイロメーター)で気道の空気の流れが悪くなっていないかどうかを調べます。気管支拡張薬を吸ったあとにその流れが改善(気道可逆性)すれば喘息の可能性が高まります。また、痰の検査(好酸球)や吐いた息の中の一酸化窒素(NO)濃度などを測定して気道の炎症を調べます。血液検査でアレルギー体質かどうかや、アレルギーの原因(アレルゲン)も検査します。

以下、喘息診断の目安です。

  • 1.発作性の呼吸困難、喘息、胸苦しさ、咳(夜間、早朝に出現しやすい)の反復
  • 2.可逆性の気流制限
  • 3.気道過敏性の亢進
  • 4.アトピー素因(※)の存在
  • 5.気道炎症の存在
  • 6.他疾患の除外

※アトピーの素因は、以下の①または②です。

  • 1.家族歴・既往歴(気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー 性皮膚炎のうちのいずれか、あるいは複数の疾患)
  • 2.IgE抗体を産生しやすい素因

治療

症状がないときも、気道の炎症は続いています。炎症が続けば発作が起こりやすくなり、学校や会社を休みがちになり、日常・社会生活に影響が出ます。そして炎症が続くと気道が固く狭くなり元に戻らなくなる(リモデリング)ので、継続した治療によって慢性的な気道の炎症をコントロールすることが重要になります。薬物療法の中心は吸入ステロイド薬です。適切に使用すれば副作用は少なく安全に使用できます。喘息の重症度に応じて吸入ステロイドの量を調整し、他の薬を追加します。

また、アレルギーの原因が分かっている場合はそれらを避け、喫煙していれば禁煙しましょう。喫煙は喘息症状を悪化させる原因になり、吸入ステロイドの効果を減弱させるので、喘息治療に禁煙は必須です。

もし発作が起こったら、即効性のある気管支拡張薬を吸入します。気管支拡張薬を使用して改善しないときや息切れが強いときは、速やかに病院を受診してください。また高容量の吸入ステロイド薬及び複数の喘息治療薬を用いても症状が安定しない難治性喘息では、生物学的製剤が考慮されます。

肺がんはいがん

病気の概要

肺がんは、気管、気管支、肺胞の一部の細胞が何らかの原因でがん化したものです。肺がんは進行するにつれて周りの組織を破壊しながら増殖し、血液やリンパの流れに乗って広がっていきます。肺がんは、日本全国で1年間に10万人以上が診断されます。男性に多い傾向があり、60歳ごろから急激に増加しはじめ、高齢になるほど多くなります。

発生する悪性腫瘍で肺そのものから発生したものを「原発性肺がん」といい、通常肺がんといえば原発性肺がんを指します。原発性肺がんは、「非小細胞肺がん」と「小細胞肺がん」に分類されます。一方、他の臓器から発生し、肺に転移したものを「転移性肺がん」と呼びます。基本的にがんの性質は、発生した臓器で決まります。

<肺がんの分類>
  組織分類 多く発生する場所 特徴
非小細胞肺がん 腺がん 肺野部 女性の肺がんで多い症状が出にくい
扁平上皮がん 肺門部 喫煙との関連が大きい
非小細胞肺がん 肺野部 増殖が速い
小細胞肺がん 小細胞がん 肺門部 喫煙との関連が大きい、転移しやすい

原因

肺がんの最大の原因はタバコですが、その他に食生活、放射線、薬品なども挙げられます。タバコには約70種類の発がん物質が含まれており、肺や気管支が繰り返し発がん物質にさらされることにより細胞に遺伝子変異が起こり、この遺伝子変異が積み重なるとがんになります。

症状

肺がんの一般的な症状としては、咳(せき)、血痰(けったん)、胸痛、息切れ、声のかれ(嗄声:させい)などがありますが、必ずしも肺がんに特有のものではありません。肺がんは進行の程度にかかわらずこうした症状がない場合も多く、検診などの胸部X線検査やCT検査によって偶然発見されることもあります。

検査

肺癌の検査には、①肺がんがあることを調べる検査と、②肺癌の進行度(がんの広がり)を調べる検査があります。

  1. 1.肺がんがあることを調べる検査として、胸部レントゲン、胸部CT、喀痰(かくたん)や気管支内視鏡を用いた病理学的検査があります。胸水(胸腔内にたまった水)がある場合は、針を刺して胸水を採取しがん細胞の有無を調べます。
  2. 2.肺癌の進行度(を調べる検査としては、全身CT、PET検査、脳MRI、骨シンチ、超音波検査などが用いられます。

治療

非小細胞肺がんは、早期であれば手術が最も治癒の期待できる治療法ですが、発見された時には進行している場合が多く、放射線治療や抗がん剤治療、さらにこれらを組み合わせた治療が選択されます。抗がん剤治療では、細胞傷害性薬剤、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬などを用います。

小細胞肺癌は、病期に応じて抗がん剤治療に放射線治療を組み合わせます。

検診

肺がんの予防には禁煙が最も重要ですが、定期的に検診を受けて早期発見を心がけることも大切です。肺がんの検診方法として“効果がある”とされているのは「胸部X線検査」です。さらに喫煙者の場合には「胸部X線検査」と「喀痰細胞診(かくたんさいぼうしん)」を組み合わせて検査します。検査対象となる喫煙者とは、喫煙指数(1日の喫煙本数×喫煙年数)が 400以上あるいは600以上の方です。

非結核性抗酸菌症ひけっかくせいこうさっきんしょう

病気の概要

非結核性肺抗酸菌症は、結核菌とらい菌以外の抗酸菌による感染症です。現在100菌種以上発見されており、国内では20種類を超える菌種が報告されています。日本の非結核性抗酸菌症の8割以上がマック菌(MAC:Mycobacterium-avium complex)、1割がカンザシ菌という菌であり、残りがその他の菌で占められています。

非結核性抗酸菌は土や水などの環境中に存在する菌で、結核菌とは異なり人から人には感染しません。中高年の女性に多い傾向があります。数年から10年以上かけて、ゆっくりと進行することが多く、普通の免疫状態であれば、結核のように急速に進行することは少ないです。

症状

初期は無症状のことが多く、進行するとせき、たん、血たん、息切れ、発熱、体重減少などが出現してきます。

診断

胸部レントゲンや胸部CTで肺に異常がないかを調べます。また、たんの中に菌が含まれていないか、遺伝子検査(PCR)、菌の培養などを行い調べます。培養は、結果が出るまでに1か月以上かかることもあります。この菌は環境中に存在するので、たんで2回以上、気管支内視鏡検査で1回以上菌を確認する必要があります。

治療

非結核性肺抗酸菌症のうちマック菌が原因と診断されて、症状や肺の所見が悪化してくる場合には、年齢、体力、副作用などを考慮し、治療を検討します。

薬は抗結核薬を含めた3-4種類の薬を用います。治療期間は長く、薬の効きにくい方もいます。このため高齢者などでは、対症療法のみを行う場合もあります。抗結核薬による治療を行っても、菌が完全に消えないことが多くあります。治療終了後も再発しないか定期的に画像検査を行う必要があります。再発したときは、治療を再開します。一方、カンザシ菌と診断されたら場合は肺結核と同様の治療を行い、効果が期待できます。

間質性肺炎かんしつせいはいえん

病気の概要

間質性肺炎とは、肺を支える間質に炎症や線維化が起こる病気です。肺は肺胞というブドウの房状の小さな袋がたくさん集まってできています。ブドウの房(肺胞)同士の間を「間質(かんしつ)」といいます。間質から始まった炎症は、肺胞の壁などにも広がり、壁が厚く硬くなり、酸素を取り込みにくくなります。

原因

間質性肺炎の原因は様々です。原因が特定できないものも多く存在し、それらを特発性(とくはつせい)間質性肺炎と言います。

症状

初期には無症状のことが多く、病状がある程度進行してくると動いた時の息切れやせきなどを自覚します。進行は緩やかなものもありますが、急速に進行するものもあります。

診断

問診、身体診察に加えて、胸部エックス線や胸部CT、呼吸機能検査、血液検査、動脈血ガス分析などを行います。胸部CT画像により画像のパターンを分類します。気管支鏡検査により肺胞の洗浄検査等を行うことや、胸腔鏡下に1cm程度の病変部を外科的に切除・採取し、検査することもあります。

治療

原因が明らかであれば、まずは原因を取り除き、原因に曝露しないようにします。原因を除去できないときや病状が進行してしまうときは、ステロイド剤や免疫抑制剤などを使用することもあります。

病状が進行すると呼吸不全となり酸素吸入が必要になることもあります。特発性間質肺炎の特定のタイプでは、抗線維化薬により病気の進行を緩やかにできる場合もあります。特発性間質性肺炎は国の難病(特定疾患)に指定されています。

生活上の注意

風邪などをきっかけに急激に病状が悪化することがあります。このようなことを防ぐために、日常の手洗いなど徹底するとともに、肺炎球菌やインフルエンザのワクチンを受けておくことが推奨されます。喫煙は肺がんなど重篤な合併症のリスクも高めますし、間質性肺炎の悪化予防のためにも禁煙が必要です。

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そよかぜ内科では、患者様と同じ目線に立った温かい医療を行い、
地域の患者様に、安全で専門性・先進性を追求した医療サービスの提供を目指します。
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※ 2020年5月より土曜日は終日休診日とさせていただきます。

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